旧蔵内邸入場料減免申請書
　　年　　月　　日

築上町教育委員会　教育長　様

                                                 住　　所
                                          申請者 団 体 名
                                                 代表者名
電 　 話

下記により、旧蔵内邸入場料の減額（免除）を受けたいので申請いたします。

記

入場の目的
及び内容	

	
 
入場する日時	　　
　　　　　年　　　月　　　日　　　　　 	
 
理　　由	　

　	
 
減免金額	

その他　　　特記事項